Сведения о заявителе:
|
|
Организационно-правовая форма юридического лица
|
|
|
(заполняется при подаче заявления юридическим лицом)
|
Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
|
индивидуального предпринимателя
|
|
Сокращенное наименование юридического лиц
|
|
|
(заполняется при подаче заявления юридическим лицом, в случае, если имеется)
|
Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального
|
предпринимателя
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
|
предпринимателя (ОГРН или ОГРНИП)
|
|
Контактный номер телефона
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Сведения о медицинском изделии:
|
|
Наименование медицинского изделия
|
|
Номер регистрационного удостоверения
|
|
|
(указывается в случае внесения изменений в регистрационные документы на ранее зарегистрированное медицинское изделие)
|
Дата регистрационного удостоверения
|
|
|
(указывается в случае внесения изменений в регистрационные документы на ранее зарегистрированное медицинское изделие)
|
Модель медицинского изделия
|
|
|
(в случае, если имеется)
|
Вариант (ы) исполнения
|
|
|
(в случае, если имеется)
|
Комплектация медицинского изделия
|
|
|
(в случае, если имеется)
|
Принадлежности
|
|
|
(в случае, если имеются)
|
Единицы измерения
|
|
Необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе комплектации (принадлежностей)
|
|
(количество образцов медицинских изделий, указанное в заявлении, должно соответствовать количеству медицинских изделий, указанному в прилагаемой к заявлению копии договора на проведение необходимых испытаний (исследований)
|
Заводской номер
|
|
Номер серии или номер партии
|
|
Дата производства (изготовления)
|
|
Срок годности (эксплуатации)
|
|
Назначение медицинского изделия, установленное производителем
|
|
(в соответствии с назначением, установленном производителем в эксплуатационной документации)
|
Сведения о производителе медицинского изделия:
|
Наименование производителя медицинского изделия
|
|
Место нахождения производителя медицинского изделия
|
|
Адрес места производства (изготовления) медицинского изделия
|
|
Обоснование необходимости ввоза образцов медицинского изделия
|
|
|
(указывается в случае необходимости ввоза дополнительных образцов медицинского изделия)
|
Сведения об организациях, в которых планируется проведение испытаний (исследований):
|
Номер свидетельства об аккредитации (для организаций, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерения (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства средств измерений)
|
|
(заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований)
|
Дата свидетельства об аккредитации (для организаций, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерения (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства средств измерений)
|
|
(заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований)
|
Номер записи в перечне медицинских организаций, проводящих клинические испытания медицинских
|
изделий
|
|
Номер договора на проведение испытаний (исследований)
|
|
|
|
(заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований)
|
|
Дата договора на проведение испытаний (исследований)
|
|
|
|
(заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований)
|
|
К настоящему заявлению прикрепляются файлы:
- договоров на проведение испытаний (исследований);
- документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя.
|
|