Изменения, внесенные в данную форму Приказом Минприроды РФ от 20.05.2010 N 173, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по осуществлению государственной

функции по выдаче разрешений

на выбросы, сбросы загрязняющих

веществ в окружающую среду

(в ред. Приказа Минприроды РФ

от 20.05.2010 N 173)

Образец

   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

   │             Фирменный бланк Заявителя (при наличии)               │

   └───────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Исх. от ___________ N _______ Руководителю территориального органа

    Вх. от ____________ N _______ Ростехнадзора

                                 Заявление

           о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ,

         разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов),

            разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения

                на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов)

                   (нужное подчеркнуть) в окружающую среду

Наименование Заявителя лица * <*> _________________________________________

(Наименование юридического лица, ФИО  индивидуального предпринимателя и его

паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории *:_________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес *: ______________________________________________________

Почтовый адрес *: _________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Государственный  регистрационный   номер   записи   регистрации  Заявителя,

подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в единый государственный

реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) * ________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * _________________________

Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________

    Направляем  в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения

на  выбросы  загрязняющих  веществ,  разрешения  на  выбросы  радиоактивных

веществ  (радионуклидов),  разрешения  на  сбросы   загрязняющих   веществ,

разрешения   на  сбросы   радиоактивных   веществ  (радионуклидов)  (нужное

подчеркнуть) в окружающую среду:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

                         (опись представляемых материалов)

Сведения    о    местонахождении    отдельной(-ых)    производственной(-ых)

площадки(-ок): (перечень  отдельных  производственных  площадок, по которым

испрашивается   Разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в

атмосферный воздух).

__________________________ ________________________ _______________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                         М.П. ___________________

--------------------------------

<*> "Звездочкой" - "*" отмечены поля, обязательные для заполнения и т.д.