Заявление о выдаче разрешения на временное проживание
(приложение N 1 к административному регламенту

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче иностранным

гражданам и лицам без гражданства

разрешения на временное проживание

в Российской Федерации

(в ред. Приказа МВД РФ от 01.11.2021 N 799)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер                

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20                

год/без учета квоты                

(ненужное зачеркнуть/указать

основание, дающее право обратиться за получением разрешения на временное

проживание без учета квоты в соответствии

с пунктами 3 и 3.1 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)                

(фамилия и имя указываются буквами

русского (кириллического) и латинского алфавитов

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения                

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели

прежде)                

(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)

4. Пол                

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность                

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность                

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание                

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании

(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер

документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия),

дата место его и выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки)

10. Ученая степень, ученое звание (при наличии)                

(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)

11. Семейное положение                

(женат (замужем), холост (незамужняя),

вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи в случае заключения брака компетентным органом иностранного государства (номер актовой записи акта гражданского состояния, зарегистрированной компетентным органом Российской Федерации))

12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

Заявление и представленные документы прошу направить:

(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того

субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)

Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):                

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.