35720
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18.03.2014 N 193 (в редакции
приказа Минобрнауки России
от 13.01.2016 N 13)
Форма
|
полное наименование аккредитационного органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)
|
|
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя1, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
|
|
место нахождения организации / место жительства индивидуального предпринимателя,
|
|
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц / основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
|
|
идентификационный номер налогоплательщика организации/ идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),
|
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
|
Сведения о филиале2
|
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
|
|
место нахождения филиала организации,
|
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
|
|
в связи с
|
|
|
(указать причину для выдачи дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)
|
|
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)
|
|
|
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при
|
наличии)
|
|
|
Дата заполнения
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя организации)3
|
|
(подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя)3
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя)3
|
М.П.
|
1 - для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
22 - при наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
33 - для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).