35726
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по
надзору в сфере образования
и науки государственной услуги по
признанию документов иностранных
государств об уровне образования и (или)
квалификации на территории Российской
Федерации, утвержденному
приказом Минобрнауки России
от 04.02.2013 N 62
Форма
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью))
|
|
(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии))
|
|
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской
Федерации, выданный
|
|
|
(наименование организации)
|
на территории
|
|
|
(наименование иностранного государства, на территории которого выдан документ)
|
на имя
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан документ, заполняется по переводу документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации)
|
обладателем которого является
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии) обладателя документа) (заполняется, если обладатель указанного документа не является заявителем)
|
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных*.
Выдачу дубликата свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации прошу осуществить (нужное подчеркнуть):
- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);
- при личном обращении.
Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о выдаче дубликата свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть):
- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
- по адресу электронной почты.
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
* Федеральный закон от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451, 2009, N 48, ст.5716; N 52, ст.6439; 2010, N 27, ст.3407; N 31, ст.4173, ст.4196; N 49, ст.6409; 2011, N 23, ст.3263; N 31, ст.4701; 2013, N 14, ст.1651).