Акт об отказе федерального государственного гражданского служащего федеральной службы государственной статистики, в отношении которого (по письменному заявлению которого) проводилась служебная проверка, от ознакомления с заключением и от подписи в заключении (образец)

Приложение N 3 к Порядку организации работы по проведению служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих Федеральной службы государственной статистики
Образец
АКТ

"__" ___________ 20__ г.

Мы,  нижеподписавшиеся,  составили настоящий акт о том, что федеральный
государственный гражданский служащий ______________________________________
(должность,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, в отношении которого (по письменному
заявлению которого)
__________________________________________________________________________,
проводилась служебная проверка)
отказался  от:  ознакомления с заключением; от  подписи  в  заключении;  от
проставления  даты  ознакомления  с  заключением  по  результатам служебной
проверки и т.п., мотивировав свой отказ
___________________________________________________________________________
(указываются мотивы отказа либо делается запись: "ничем свой
отказ не мотивировав")
___________________________________________________________________________

Наименование замещаемой
должности                      __________________ _________________________
(подпись)         (инициалы, фамилия)

Наименование замещаемой
должности                      __________________ _________________________
(подпись)         (инициалы, фамилия)

Председатель профсоюзного
органа                         __________________ _________________________
(подпись)         (инициалы, фамилия)



Источник - Приказ Росстата от 07.06.2013 № 204