Заявление дарителя об отказе от исполнения договора дарения в связи с изменением после заключения договора его имущественного или семейного положения либо состояния здоровья

______________________________________ (Ф.И.О. одаряемого) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. дарителя) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, электронный адрес: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от исполнения договора дарения в связи с изменением после заключения договора имущественного или семейного положения либо состояния здоровья дарителя
Между _____________________ (далее - "Даритель") и ____________________
(Ф.И.О. дарителя)                           (Ф.И.О. одаряемого)
(далее - "Одаряемый") был заключен договор дарения от "___"_________ ___ г.
N _______ (далее - "Договор").
В соответствии  с Договором  Даритель  обязался  безвозмездно  передать
Одаряемому в собственность _______________________________________________.
(указать вещи и ее признаки)
Указанная вещь должна была быть передана Одаряемому в срок до _____________
(п. _____ Договора).
Однако через _____ дней после заключения Договора имущественное положение (или семейное положение, или состояние здоровья) Дарителя существенно изменилось, а именно: _________________________, что подтверждается _________________________.
В соответствии с п. 1 ст. 577 Гражданского кодекса Российской Федерации даритель вправе отказаться от исполнения договора, содержащего обещание передать в будущем одаряемому вещь или право либо освободить одаряемого от имущественной обязанности, если после заключения договора имущественное или семейное положение либо состояние здоровья дарителя изменилось настолько, что исполнение договора в новых условиях приведет к существенному снижению уровня его жизни.
Учитывая вышеизложенное и пользуясь правом, предоставленным п. 1 ст. 577 Гражданского кодекса Российской Федерации, Даритель отказывается от исполнения Договора.

Приложение:
1. Копия(и) документа(ов), подтверждающего(их) изменение имущественного или семейного положения Дарителя или состояния его здоровья.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)