Акт промежуточной приемки ответственных конструкций. форма № ф-4 (образец)

Утверждено Распоряжением Росавтодора от 23 мая 2002 г. N ИС-478-р

Форма Ф-4
образец

АКТ
ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ

__________________________________________________________________
(наименование работ)

выполненных на ___________________________________________________
(наименование и место расположения объекта)

"___"____________ 2000 г.

Комиссия в составе:
представителя подрядной организации ______________________________
(фамилия, инициалы, должность)

представителя проектной организации ______________________________
(фамилия, инициалы, должность)

представителя Службы контроля качества (при ее осуществлении) ____
представителя технадзора заказчика _______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных ______________________________
__________________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование ответственных конструкций)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _____________
__________________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий, No. чертежей и

__________________________________________________________________
дата их составления)

3. При выполнении работ применены ________________________________
__________________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой

__________________________________________________________________
на сертификат или другие документы, подтверждающие качество)

4. При  выполнении  работ отсутствуют (или допущены) отклонения от
проектной документации ___________________________________________
(при наличии отклонений указать, кем

__________________________________________________________________
согласованы, N чертежей и дата согласования)

5. Дата: начала работ ____________________________________________
окончания работ _________________________________________
6. Приложения 1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
4. _________________________________________________
5. _________________________________________________
6. _________________________________________________
7. _________________________________________________

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены    в    соответствии    с    проектно-сметной
документацией,  стандартами,  строительными  нормами и правилами и
отвечают требованиям их приемки.
На основании  изложенного разрешается производство последующих
работ по устройству (монтажу) ____________________________________
(наименование работ и конструкций)

Представитель подрядной
организации ______________________________________________________
(подпись)

Представитель проектной
организации ______________________________________________________
(подпись)

Представитель технадзора
заказчика ________________________________________________________
(подпись)

Представитель службы
контроля качества ________________________________________________
(подпись)



Источник - Распоряжение Росавтодора от 23.05.2002 № ИС-478-р