Акт промежуточной приемки перехода трубопровода через автомобильную (железную) дорогу. форма № 2.26

Приложение Ж (обязательное) к Правилам капитального ремонта магистральных нефтепродуктопроводов на переходах через водные преграды, железные и автомобильные дороги I - IV категорий

Министерство _______________            Форма N 2.26
Объединение, трест _________          Основание: ВСН 012-88 (часть II)
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________          Миннефтегазстрой
Участок ____________________              Строительство _____________
Объект ____________________

АКТ N _____
ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ПЕРЕХОДА ТРУБОПРОВОДА
ЧЕРЕЗ _________________________ ДОРОГУ
(автомобильную, железную)

от "__" ____________ 200_ г.

Составлен руководителями: монтажной организации _________________
(должность,

_______________________________________, генподрядчика _______________
организация, фамилия, инициалы)                      (должность,

_______________________________, службы качества контроля ____________
организация, фамилия, инициалы)

______________________________________, технадзора заказчика _________
(должность, организация, фамилия,
инициалы)

______________________________________ о том, что работы по сооружению
(должность, организация, фамилия,
инициалы)

перехода диаметром _________ мм толщиной стенки ___________________ мм
(на участке)

через __________________________________________ от км/ПК _________ до
(наименование железной или автодороги)

км/ПК   _________   выполнены   в полном  объеме  и в  соответствии  с
действующими нормами, правилами и проектом по чертежу N ___________.
Все  работы по строительству перехода проконтролированы,  приняты
актами  на  скрытые  работы.  Результаты  контроля отражены в журналах
производства работ.
Переход  предварительно  испытан давлением ________ кгс/кв.  см и
уложен в защитный футляр, принятый актом от _________ 200_ г.
Переход,   уложенный  в защитный  футляр,   испытан  совместно  с
прилегающими  участками  (акт  от  __________ 19__ г.) и на концах его
установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из ________________
______________________________________________________________________
(указать уплотняющий материал)

Электрический контакт между футляром и трубой отсутствует.
Вытяжная  свеча  выполнена из труб диаметром ______ мм,  толщиной
стенки ________ мм, общей протяженностью ________ м.
После  завершения  строительства  восстановлено  полотно  дороги,
откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги.
Исполнительная  документация на переход проверена и прилагается в
полном объеме.
Законченный    строительством            переход            через
______________________________________________________________________
(автомобильную, железную дорогу)

принят.

Руководитель монтажной
организации                    ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Начальник генподрядного
управления (потока)            ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Начальник службы контроля
качества                       ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Руководитель технадзора
заказчика                      ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель
заинтересованной
или причастной
организации                    ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)



Источник - Приказ Минэнерго РФ от 06.06.2001 № 164