Заявление молодого ученого организации, подведомственной федеральному агентству научных организаций,

(руководителю Федерального агентства научных организаций)

от гражданина(ки)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей)

(зарегистрированного(ой) по адресу

(почтовый адрес)

Прошу выдать мне,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность

,

выданный

"

"

г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность

, выданный

"

"

г., проживает (зарегистрирован) по адресу

,

дети:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу:

.

Кроме того, со мной проживают (зарегистрированы) иные члены семьи:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.

В соответствии с

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной

,

выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в получении социальной выплаты и состою в очереди с

"

"

г. в

.

(место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения,

кв.м

Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности

1.

2.

3.

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств

указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения

государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

N

п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м

Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки

1

2

3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая в Федеральной налоговой службе, Министерстве внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями предоставления и правилами использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(подпись)

(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:1

1)

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

2)

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

3)

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

4)

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)