Действие Постановления главы городского округа Жуковский МО от 21.05.2009 N 997, в котором приведена данная форма, распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2009 года.

Приложение 12

к Положению о порядке назначения

и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности или

должности муниципальной службы в органах

местного самоуправления и избирательных

комиссиях городского округа Жуковский

                                          Главе городского округа Жуковский

                                     от (фамилия, имя, отчество заявителя),

                                     (должность, которую замещал заявитель)

                                                    домашний адрес, телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Законом Московской области "О пенсии за выслугу лет

лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  или  должности  муниципальной

службы   в   органах  местного  самоуправления  и  избирательных  комиссиях

муниципальных   образований   Московской  области",  Положением  о  порядке

назначения  и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности   или   должности   муниципальной   службы   в  органах  местного

самоуправления  городского  округа  Жуковский, утвержденным  постановлением

главы  городского округа Жуковский от _________ N ___, прошу произвести мне

перерасчет  ранее установленной пенсии за выслугу лет "___" __________ 20__

г. в связи __________ (указать причину).

                                                   "___" __________ 20__ г.

                                                      (подпись заявителя)