Опись документов (приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники)
Приложение к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением
случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники
I. В связи с: ( 1 нужное указать)
1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования
1 реорганизацией юридического лица в форме слияния
1 изменением наименования юридического лица
1 изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
1 изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
1 изменением адреса места нахождения юридического лица
1 изменением места жительства индивидуального предпринимателя
1 изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
1 прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности
1 истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п Наименование документа Кол-во листов 1
Заявление о переоформлении лицензии 1
2
Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих лицензий 1
3
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензии 2
4
Доверенность
II. В связи с:
1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
1 изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N п/п Наименование документа Кол-во листов 1
Заявление о переоформлении лицензии 1
2
Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих лицензий 1
3
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники оборудования 1
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) помещений, зданий, сооружений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним 1
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) помещений, зданий, сооружений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) 2
6
Копии документов, подтверждающих соответствующие лицензионным требованиям и условиям квалификацию и стаж работы специалистов (имеющих высшее или среднее профессиональное (техническое) образование и стаж работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышение не реже одного раза в 5 лет квалификации): 2
6.1
- ответственных за производство и качество медицинской техники
6.2
- ответственных за техническое обслуживание медицинской техники
7.
Копии документов, свидетельствующих о поверке средств измерений в соответствии с требованиями статьи 1 Федерального закона от 26.06.2008 N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" 2
8.
Копии документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинской техники, которую лицензиат готов производить 2
(в случае производства медицинской техники) 2
9.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии 2
10.
Доверенность
--------------------------------
1 Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
2 Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо Росздравнадзора:
_____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ________________________
Количество листов _________________
М.П. М.П.
Источник - Приказ Росздравнадзора от 03.03.2014 № 1271