Приложение

к Заявлению (для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на

фармацевтическую деятельность

(первичное лицензирование)

                         Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _______________________________,

                                                ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

                                                  наименование

представил, а лицензирующий орган _________________________ принял

                                         наименование

                                    лицензирующего органа

от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ______________ 200_ г. за

N _____________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии   на    фармацевтическую деятельность, на право работы на

обособленном подразделении,     на     снятие ограничений на   вид

деятельности (нужное подчеркнуть).

┌───┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┐

│ N │                Наименование документа                │Кол-во│Дополни-│

│п/п│                                                      │листов│тельно  │

│   │                                                      │      │пред-   │

│   │                                                      │      │ставлено│

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 1.│Заявление                                             │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 2.│<*> Копии учредительных документов:                   │      │        │

│   │- Устав;                                              │      │        │

│   │- изменения и дополнения к Уставу;                    │      │        │

│   │- учредительный договор (решение);                    │      │        │

│   │- изменения и дополнения в учредительный              │      │        │

│   │договор (решение)                                     │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 3.│<*> Копия свидетельства о внесении записи в Единый    │      │        │

│   │государственный реестр юридических лиц или            │      │        │

│   │индивидуальных предпринимателей                       │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 4.│<*> Копия свидетельства о постановке соискателя       │      │        │

│   │лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе.       │      │        │

│   │<*> Копия уведомления о постановке соискателя         │      │        │

│   │лицензии на учет в налоговом органе по месту          │      │        │

│   │нахождения территориально обособленного               │      │        │

│   │подразделения                                         │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 5.│Копия платежного поручения с оригинальной отметкой    │      │        │

│   │банка о принятии к исполнению платежа (государственной│      │        │

│   │пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение         │      │        │

│   │заявления о предоставлении лицензии                   │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 6.│<*> Копия санитарно-эпидемиологического заключения о  │      │        │

│   │соответствии санитарным правилам помещений для        │      │        │

│   │осуществления лицензируемого вида деятельности        │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 7.│<*> Копии документов, подтверждающих получение        │      │        │

│   │работниками соискателя лицензии высшего или среднего  │      │        │

│   │фармацевтического образования (дипломы) и             │      │        │

│   │сертификатов специалистов                             │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 8.│<*> Копии документов, подтверждающих наличие у        │      │        │

│   │соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на │      │        │

│   │праве собственности или на ином законном основании    │      │        │

│   │соответствующих помещений                             │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 9.│Документы, подтверждающие оснащение предприятия       │      │        │

│   │оборудованием, техническими средствами и приборами,   │      │        │

│   │необходимыми для осуществления лицензируемой          │      │        │

│   │деятельности:                                         │      │        │

│   │- характеристика объекта лицензирования и план-схема  │      │        │

│   │аптечной организации с указанием назначения помещений │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│10.│<*> Копия документа, свидетельствующего о наличии у   │      │        │

│   │соискателя лицензии возможности выполнения            │      │        │

│   │лицензионных требований и условий:                    │      │        │

│   │- заключение о соответствии объекта противопожарным   │      │        │

│   │нормам и правилам                                     │      │        │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│11.│Доверенность на лицо, представляющее документы на     │      │        │

│   │лицензирование                                        │      │        │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┘

    --------------------------------

    <*> Копии    документов,     не    заверенные     нотариально,

представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________     Документы принял: ____________

_______________________________     ______________________________

    ФИО, должность, подпись             ФИО, должность, подпись

                                 М.П.