Соглашение о возмещении заработка, утраченного вследствие причинения увечья, а также дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья

Соглашение N ___________ о возмещении заработка, утраченного вследствие причинения увечья, а также дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья
г. ___________________                               "___"_________ ____ г.

__________________________________ (паспорт серии ___ N ________ выдан "___"________ ____ _________________________, зарегистрирован по адресу: ___________________________), именуем__ в дальнейшем "Потерпевший", с одной стороны, и ______________________ в лице ______________________, действующего на основании _________________, именуем__ в дальнейшем "Возмещающий", с другой стороны, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:
"___"________ ____ Потерпевшему было причинено увечье при следующих обстоятельствах: _____________________________.
Грубая неосторожность или иные виновные действия Потерпевшего при указанных обстоятельствах не установлены.
(Не)виновность Возмещающего в обстоятельствах, повлекших за собой причинение вреда Потерпевшему, (не) доказана, поскольку ______________________.
В результате Потерпевший утратил заработок в размере ______ (______________) рублей в месяц за период _________________ и понес дополнительные расходы в размере ____________ (_________________) рублей на следующие нужды: _________________________________.
Руководствуясь п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, Возмещающий обязуется выплатить Потерпевшему утраченный им заработок и понесенные дополнительные расходы на общую сумму ______ (_______________) рублей, в т.ч.:
1. Утраченный заработок за период ________ в размере _________ (_______________) рублей.
2. Расходы на лечение в размере _____ (__________) рублей.
3. Дополнительные расходы на ______________ в размере _________ (________________) рублей.
Вышеуказанные суммы проиндексированы с учетом инфляции и ростом стоимости жизни.
Получение страхового возмещения или компенсации от иных лиц Потерпевшим в связи с причинением вреда его здоровью (не) освобождает Возмещающего от исполнения обязательств по настоящему соглашению.
Денежные средства будут переданы Потерпевшему следующим способом: _______________________________ в срок до "___"________ ____ г.
Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания его сторонами.
Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах по одному для каждой стороны.

Потерпевший:                          Возмещающий:
__________________________________    _________________________________
__________________________________    _________________________________

__________________                    ________________
(подпись)                            (подпись)