Одноразовая карточка первичного донора. Форма № 404/у-П
Утверждена Приказом ФМБА России от 24 июня 2008 г. N 218
Форма 404/у-П
Марка донации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦
¦ дата название учреждения время
Группа крови ¦Карточка активного донора Рег. N
метод исследования ¦ Эксфузия
¦Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата
Резус ¦
фенотип ¦Фамилия
kell ¦Имя Отчество
¦Дата рождения Дата регистрации
¦Паспорт серия N тел.:
¦Дом. адрес
¦Место работы
¦Полис
¦
¦
Изоиммунные антитела¦
Жел. Enz. L-Cs ¦
----------------------+----------------------------------------------------
ПОДПИСКА ДОНОРА
------------------------------- линия отреза ------------------------------
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с
инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим
изложить на обороте данного направления.
дата Врач, медрегистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей
крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в
год.
Источник - Приказ ФМБА РФ от 24.06.2008 № 218