Одноразовая карточка первичного донора Форма N 404у П

Одноразовая карточка первичного донора. Форма N 404/у-П

________________________________________________________________________________



Утверждена Приказом ФМБА России от 24 июня 2008 г. N 218

                                                              Форма 404/у-П

Марка донации         ¦                        ¦                   ¦

                    ¦                        ¦                   ¦

                    ¦                        ¦                   ¦

                    ¦

                    ¦                 дата    название учреждения  время

Группа крови          ¦Карточка активного донора                    Рег. N

метод исследования    ¦                      Эксфузия

                    ¦Кроводач   Пл/аферезов     Последняя донация    дата

Резус                 ¦

фенотип               ¦Фамилия

  kell              ¦Имя Отчество

                    ¦Дата рождения        Дата регистрации

                    ¦Паспорт серия        N        тел.:

                    ¦Дом. адрес

                    ¦Место работы

                    ¦Полис

                    ¦

                    ¦

Изоиммунные антитела¦

Жел.    Enz.    L-Cs  ¦

---------------------+----------------------------------------------------

ПОДПИСКА ДОНОРА

------------------------------ линия отреза ------------------------------

                дата      название учреждения     время

                              НАПРАВЛЕНИЕ

  Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

  Домашний адрес

  Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с

инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

  дата                                               Врач, медрегистратор

  Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей

крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и

анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в

год.