odnorazovaya-kartochka-donora-msch-fmba
Утверждена
Приказом ФМБА России
от 24 июня 2008 г. N 218
Форма 407/у-П
┌─────────────────┐ │Карточка активного донора Рег. N
│ │ │ Эксфузия
│ Марка донации │ │
│ │ │Фамилия
└─────────────────┘ │Имя Отчество
Группа крови │Дата рождения Дата регистрации
│Паспорт серия N тел:
Резус │Дом. адрес
Kell │Место работы
│
Изоиммунные антитела │
Жел. Enz. L-Cs │
────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────
Подписка донора
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ Подпись донора │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата Результаты осмотра и назначения врача
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Гемоглобин ________ Кожные покровы _______________________________ │
│ Периферические лимфоузлы _____________________ │
│Температура _______ Катаральные явления __________________________ │
│ Вес _______ Полость рта __________________________________ │
│ АД _______ Дыхание ______________________________________ │
│ Пульс _______ Согтоны ______________________________________ │
│ Размеры печени ___________ селезенки _________ │
│ │
│Назначения: │
│ Подпись врача │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Результаты донации
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─────┐ ┌─┐ ┌──┐┌────────────┐│
│Тип донации │ │ └─┘ 2-кр. плазмаферез Осложнение │ ││ ││
│ └─────┘ └──┘└────────────┘│
├───── Кровь ────┬─────────── Консервант ───────────┬─── В лаборатории ───┤
│ Цельн. Конс. │ объем тип │ сер. гем. БАК │
│ ┌─────┐┌─────┐ │ ┌─────┐┌───────────────────────┐ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────┘└─────┘ │ └─────┘└───────────────────────┘ │ └───┘ └───┘ └───┘ │
└────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┘
Результаты исследований крови
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐│
│ └─┘Сифилис└─┘HCV └─┘АЛТ └─┘Билирубин Гр. крови │ │ ГрA │ │ ГрB │ ││
│ ┌────────┐┌──────┐┌──────┐┌────────┐ └──┘ └──┘ └──┘│
│ │ ││ ││ ││ │ Фенотип │
│ └────────┘└──────┘└──────┘└────────┘ Kell ┌────────────────────────┐│
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ ││
│ └─┘Hbs └─┘ВИЧ└─┘Альбумин└─┘Белок Резус K k │ C c Cw D E e ││
│ ┌─────┐┌────┐┌─────────┐┌──────┐ ┌────┐┌─┐┌─┐│┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐││
│ │ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ │││ ││ ││ ││ ││ ││ │││
│ └─────┘└────┘└─────────┘└──────┘ └────┘└─┘└─┘│└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘││
│ └────────────────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Осмотр врача Доза и подпись
_______________________
Отметка о взятии крови
АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____ _______________________
Подпись врача ________________ Результаты клинического анализа крови
_____________________________________
Дополнительные назначения
Отведен от донорства ┌──────────────────────┐ ┌─────────┐
┌───────────────────┬────────────────┐ │Реакции на сифилис │ │АЛТ │
│ Причина │ Срок │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────────────┘ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤
Результаты исследований на ВИЧ │ │ │Белок │
и вирусные гепатиты │ │ │ │
┌────────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────┘ └──────────────────────┘ └─────────┘
|
Дата
|
Заключение
|
Фамилия врача,
печать или штамп
учреждения
|
ТЕРАПЕВТ
(Выписка за все время наблюдения)
|
|
|
|
СЭС (информация по инфекционным
заболеваниям за последние 6 месяцев)
|
|
|
|
Врач-специалист
|
|
|
|
Анализ мочи
|
|
|
|
Флюорография
(с описанием)
|
|
|
|
Гинеколог
|
|
|
|