29157
Документ обязателен к применению
в соответствии с п. 25 и п. 28
«Порядка и условий назначения и выплаты
государственных пособий гражданам, имеющим детей»
(утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1012н)
Составляется работником
Примерная форма
Применительно к ст. 256 ТК РФ
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки
Заявление
о назначении и выплате единовременного государственного пособия
в связи с рождением ребенка
Я, _______(укажите свое ФИО), (паспорт (укажите серию и номер) выдан (укажите кем выдан паспорт) отделением (укажите дату выдачи), в соответствии со ст. 11 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ и п. 25 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н прошу назначить и выплатить единовременное государственное пособие в связи с рождением ребенка. Отцу ребёнка указанное пособие не начислялось и не выплачивалось.
Адрес места регистрации: (укажите адрес места регистрации).
Адрес места фактического проживания: (укажите адрес фактического проживания).
Пособие прошу перечислить на личный счет (укажите наименование банка и реквизиты счета).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Справка о рождении ребенка от____ (укажите дату и номер).
2. Справка от_____ (укажите дату и номер) с места работы отца о том, что единовременное пособие ему не начислялось и не выплачивалось.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)