170162
Документ не обязателен к применению
Составляется работником
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося, адрес для переписки)
Заявление
о частичном отказе от реализации индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида
Я, (укажите ФИО), занимающий (-ая) (укажите должность) в (укажите наименование организации) и являющийся/яся инвалидом ____ группы, уведомляю о своем частичном отказе от исполнения (реализации) индивидуальной программы реабилитации (абилитации) инвалида №___ к протоколу проведения МСЭ №___ от (укажите дату), выданной Бюро № __ - филиалом ФКУ Главного бюро медико-социальной экспертизы по (укажите город), а именно, отказываюсь от установления индивидуального графика работы с частичным выполнением работы на дому.
С текстом индивидуальной программы реабилитации знаком(а). Последствия частичного отказа от её реализации мне понятны.
Письменный ответ на заявление мне не требуется.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)