170163
Документ необязателен к применению
Составляется работником
применительно к ст. 259 ТК РФ
Примерная форма
_____________ __________________
(должность) (наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося, адрес для переписки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Как мне стало известно, в докладной записке начальника отдела ________(указать) поставлен вопрос о привлечении меня к исполнению сверхурочной работы________ (указать где, когда и какой именно). На основании_______ (укажите в зависимости от оснований отказа) в соответствии со ст. 259 ТК РФ я отказываюсь от выполнения этой сверхурочной работы в связи с тем, что ___________________________________(обоснуйте Вашу позицию).
Прошу прекратить процесс привлечения меня к сверхурочной работе и о результатах сообщить в установленном порядке.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)