Карта опроса лица, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС

Фрагмент 1 - идентификация

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

Дата рождения (ддммгг)

1.5.

Пол (1 - м; 2 - ж)

1.6.

Регистрационный номер РГМДР

1.7.

Тип документа, удостоверяющего личность

1 - паспорт; 2 - св. о рожд.; 3 - военный билет;

4 - уд. личн. офицера; 5 - уд. участника ЛПА.

1.8.

Серия и номер документа,  удостоверяющего личность

1.9.

Постоянное место жительства -

НП

С/С

Район

Область

1.10.

Почтовый адрес

1.11.

Должность и профессия по

основному месту работы

1.12.

Наличие проф. облучения до аварии на ЧАЭС (1 - да, 2 - нет)

1.13.

С какого года начал подвергаться проф. облучению

1.14.

Организация, учреждение, направившее

в зону ЛПА, ведомственная принадлеж-

ность, местонахождение

1.15.

Участие в работах:

на 4-м блоке ЧАЭС при строительстве объекта "Укрытие" ("Саркофага") - 1;

удаление с крыш зданий 2-й очереди и площадок около главной вентиляционной трубы

высокоактивных фрагментов топлива или кусков графита - 2;

наружная и внутренняя дезактивация зданий ЧАЭС и оборудования на промплощадке - 3;

дезактивация промплощадки и прилегающей к ней территории - 4;

дезактивация и ремонт инженерно-технических средств, использовавшихся на ЧАЭС - 5;

дезактивация автотранспортных средств на ПУСО - 6;

захоронение "рыжего" леса - 7;

другие работы на промплощадке ЧАЭС - 8;

дезактивационные работы и работы по захоронению РАО вне промплощадки ЧАЭС - 9;

другие работы вне промплощадки ЧАЭС - 10;

охрана объектов 30-км зоны - 11.

Фрагмент 2 - характеристика типа, времени и места проведения работ

2.1.

Место проживания в зоне проведения работ (НПП)

2.2.

Район

2.3.

Область

2.4.

Республика

2.5.

Дата приезда в населенный пункт

2.6.

Дата отъезда из населенного пункта

2.7.

Ближайший НП к зоне проведения работ (НППР)

2.8.

Район

2.9.

Область

2.10.

Республика

2.11.

Режим работы при ЛПА (1 - постоянный; 2 - вахтовый)

2.12.

Длительность одной вахты, сутки

2.13.

Характер проводимых работ при ЛПА

Фрагмент 2 - продолжение

2.14.

Доза внешнего облучения

2.15.

Наличие документа, удостоверяющего дозу облучения (1 - да; 2 - нет)

2.16.

Начальная дата периода, за который получена доза

2.17.

Конечная дата периода, за который получена доза

2.18.

Дозиметрический контроль при ЛПА:

ношение индивидуального дозиметра постоянно - 1;

ношение дозиметра только при проведении работ - 2;

ношение дозиметра от случая к случаю - 3;

работа в группе с одним дозиметром - 4;

расчет дозы по маршруту - 5;

доз. контроль не проводился - 0.

2.19.

Применение средств индивидуальной защиты при проведении работ:

лепесток, респиратор - 1;

противогаз - 2;

очки - 3;

перчатки - 4;

фартук - 5;

другие - 6;

не применялись - 0.

2.20.

Организация, в которой участник ЛПА работал или был прикомандирован

Фрагмент 3 - радиационное воздействие от медицинских процедур

3.1.

Число и типы рентгенодиагностических или радиоизотопных процедур

Фрагмент 4 - источник данных

4.1.

Код учреждения, в котором проведен опрос, по ОКПО

4.2.

Фамилия, имя и отчество лица, проводившего опрос

4.3.

Дата проведения опроса

Фрагмент 1 - идентификация

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

Дата рождения (ддммгг)

1.5.

Пол (1 - м; 2 - ж)

1.6.

Регистрационный номер РГМДР

1.7.

Идентификатор матери (ддммгг+ФИО)

1.8.

Постоянное место жительства -

НП

С/С

Район

Область

1.9.

Почтовый адрес

Фрагмент 2 - режим пребывания на загрязненной радиоактивными веществами территории

(в соответствующем прямоугольнике проставьте +, х и т.п.)

2.1.

Место нахождения с 26 апреля 1986 года

НП

С/С

Район

Область

Республика

2.2.

Пребывание в указанном НП с 26 апреля по 20 июня 1986 года (ориентировочно по дням):

26

27

28

29

30

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

2.3.

Дальнейшее пребывание в указанном НП (ориентировочно по месяцам):

6

7

8

9

10

11

12

1986

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1987

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1988

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1989

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1990

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1991

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1992

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1993

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1994

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1995

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1996

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1997

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1998

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1999

Фрагмент 2 - продолжение

2.4.

Радиометрия щитовидной железы в мае-июне 1986 года:

да

нет

не уст.

Организация, проводившая радиометрию

2.5.

Проведение йодной профилактики -

да

нет

не уст.

2.6.

Дата проведения йодной профилактики

2.7.

Употребление молока в мае-июне 1986 года:

молоко из личного подсобного хоз-ва, л/сут

нет

1/4

1/2

1

1,5

2

>2

молоко из общественного хоз-ва, л/сут

нет

1/4

1/2

1

1,5

2

>2

календарный день прекращения употребления молока

в мае 1986 года (нужное вписать над "?", иначе зачеркнуть над "31"

?

31

Для грудных детей, родившихся в мае-июне 1986 года:

Питание молоком матери -

да

нет

не уст.

2.8.

Употребление молока в последующие годы:

молоко из личного подсобного хоз-ва, л/сут

нет

1/4

1/2

1

1,5

2

>2

молоко из общественного хоз-ва, л/сут

нет

1/4

1/2

1

1,5

2

>2

2.9.

Наличие в рационе (регулярное употребление):

грибы -

да

нет

мясо диких животных -

да

нет

Фрагмент 3 - радиационное воздействие от медицинских процедур

3.1.

Число и типы рентгенодиагностических или  радиоизотопных процедур

Фрагмент 4 - источник данных

4.1.

Код учреждения, в котором проведен опрос, по ОКПО

4.2.

Фамилия, имя и отчество лица, проводившего опрос

4.3.

Дата проведения опроса