Карта оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года
Приложение N 2 к Приказу ДЗ от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1-ГО ГОДА
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦
¦по следующим образцам: ¦
¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦
¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦¦
¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦
¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦
¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦
¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦--- ------------------ ------------------------------ ¦
¦¦1¦ Страховой полис: Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦--- ------------------ ------------------------------ ¦
¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦--- --------- ¦
¦¦3¦ Ребенок наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦--- --------- ¦
¦ --- --- --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ В детской ¦ ¦ Во взрослой ¦ ¦ В составе ¦ ¦ В доме ¦ ¦ Иное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦
¦ --- --- --- --- --- ¦
¦ --- --- --- ¦
¦ ¦4¦ Место рождения ребенка: ¦ ¦ Москва ¦ ¦ Другой населенный пункт ¦
¦ --- --- --- ¦
¦ --- --- --- --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ Роддом ¦ ¦ ЦПСиР ¦ ¦ Род. отд. ¦ ¦ На дому ¦ ¦ Другое ¦ ¦ Другое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ¦ ¦ ЛПУ ¦ ¦ место ¦
¦ --- --- --- --- --- --- ¦
¦ --------- ------------------ ¦
¦ Номер учреждения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер истории родов ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------- ------------------ ¦
¦ ------ --------- ¦
¦ Очередность рождения ¦ ¦¦ ¦ Вес при рождении (гр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (при многоплодной беременности) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------ --+-+-+-- ¦
¦--- --------------------------------------------------------------------------- ¦
¦¦5¦ Фамилия матери ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ (по обменной карте): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦--- --------------------------------------------------------------------------- ¦
¦--- ------ ------ ¦
¦¦6¦ Возраст ребенка при поступлении под ¦ ¦¦ ¦ Дней ¦ ¦¦ ¦ Месяцев ¦
¦¦ ¦ наблюдение детской поликлиники: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦--- ------ ------ ¦
¦--- ¦
¦¦7¦ Группа здоровья новорожденного на 1-ом месяце жизни: ¦
¦¦ ¦ ¦
¦--- --- --- --- --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ ¦ V ¦ ¦ Не установлена ¦
¦ --- --- --- --- --- --- ¦
¦--- ¦
¦¦8¦ Вскармливание: ¦
¦--- --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Искусственное ¦
¦ ¦ ¦ на 1-ом месяце жизни ¦ ¦ до 6-го месяца жизни ¦ ¦ с рождения ¦
¦ --- --- --- ¦
¦ --- --- ¦
¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Естественное ¦
¦ ¦ ¦ на 3-ем месяце жизни ¦ ¦ после 6-го месяца жизни ¦
¦ --- --- ¦
¦--- ¦
¦¦9¦ Нервно-психическое развитие в возрасте до 1-го года: ¦
¦--- --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ Соответствует возрасту ¦ ¦ Задержка темпов ¦ ¦ Органические ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ развития ¦ ¦ поражения ¦
¦ --- --- --- ¦
¦---- --- --- ¦
¦¦10¦ Перинатальные поражения НС: ¦ ¦ Были ¦ ¦ Не было ¦
¦---- --- --- ¦
¦ Последствия перинатального поражения НС: ¦
¦ --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ Нарушение ликвородинамики ¦ ¦ Нарушение сна ¦ ¦ Другое ¦
¦ --- --- --- ¦
¦ --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦Мышечные дистонии ¦ ¦ Чрезмерно возбудимый ребенок ¦ ¦ Не было ¦
¦ --- --- --- ¦
¦---- ¦
¦¦11¦ В анамнезе на 1-ом году жизни: ¦
¦---- --- --- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ Рахит ¦ ¦ Анемия ¦ ¦ Дерматит ¦ ¦ Другое ¦
¦ --- --- --- и экзема --- ¦
¦---- ¦
¦¦12¦ Проведены обследования: ¦
¦---- --- --- ¦
¦ ¦ ¦ ФКУ ¦ ¦ Гипотиреоз ¦
¦ --- --- ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.08.2005 № 342