(строительство испдок): акт отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в системы канализации

________________________                                                            "___"___________200__

г.

(населенный пункт)

Абонент ___________________________________________________________________

(название, адрес)

___________________________________________________________________________

Код: ___________________

Особые метки ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место отбора

(№ выпуска, адрес)

Шифр (номер) емкости

Время отбора (час, мин)

Контролируемые показатели:

Взвешенные вещества

Нефтепродукты

Железо и т.п.

Наличие термостата для хранения проб: да-нет Отобранные пробы опечатаны (опломбированы)

Представители организации ВКХ:                                        Представители абонента:

__________________________(              )                    _______________________(              )

должность подпись                    ФИО                                             должность подпись                ФИО

__________________________(              )                    _______________________(              )

должность подпись                                                                                         ФИО     должность подпись ФИО

Пробы для анализа направлены в ______________________________________________

(название аналитической лаборатории, организации)

Опечатанные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению: