АКТ
освидетельствования законченной строительством
металлической гофрированной трубы
Гор. ______________ “____”_____________19 г.
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации __________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
представителя технического надзора заказчика __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
представителя авторского надзора проектной организации (при его осуществлении) ___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
произвела освидетельствование законченной (смонтированной и засыпанной грунтом до проектной отметки) трубы, построенной по проекту ___________________________
____ (чертежи №______ ), и в результате освидетельствования элементов и стыков между ними и проверки технической документации установила:
1. Данные осмотра элементов и стыков между элементами
Номера звеньев, считая от входного оголовка
|
Характеристика состояния элемента (величина измеренного диаметра по вертикали и по горизонтали и т.д. )
|
Примечание (марка элемента, дата изготовления и т.д.)
|
|
|
|
2. Данные нивелировки лотка трубы (с приложением чертежа профилей лотка)
Номера звеньев, считая от входного оголовка
|
Отметка лотка для каждого звена у края, ближайшего к входному оголовку
|
Примечание
|
|
|
|
Примечание. На чертеже показываются профиль по проекту с учетом заданного строительного подъема, фактические профили до и после засыпки.
3. Входное и выходное русла выполнены и укреплены по проекту (чертежи № _______ ) со следующими, отступлениями __________________________.
4. Откосы насыпи у входного и выходного оголовков укреплены _________ по проекту _______________ (чертежи № _______________ ) со следующими отступлениями ______________________________________.
5. У входного и выходного оголовков устроены лестницы.
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. Предъявленные к приемке работы по сооружению трубы принять с оценкой качества _________________.
Приложения.
1. Чертежи с профилями лотка трубы.
2. Акты на скрытые работы и ответственные конструкции.
Представитель строительно-монтажной
организации ________________
(подпись)
Представитель технического
надзора заказчика ________________
(подпись)
Представитель авторского надзора
проектной организации
(при его осуществлении) _______________
(подпись)
|