Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации ___________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены _____________________________
___________________________________________________________________________
(гидравлические или пневматические)
трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № ______________ до камеры (пикета, шахты) № __________ трассы __________________________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью ___________________________ м.
Трубопровод
|
Испытательное давление, МПа (кгс/см2)
|
Продолжительность, мин.
|
Наружный осмотр при давлении, МПа (кгс/см2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.
Представитель строительно-монтажной организации __________________________
(подпись)
Представитель технического надзора заказчика _______________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной службы ____________________________________
(подпись)
|