Город _____________________________________________________________________
Рабочая комиссия, назначенная _______________________________________________
(наименование организации
___________________________________________________________________________
заказчика)
приказом от «___» _______________________ 19____ г. № ________________________
в составе:
председателя - представителя заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Членов комиссии - представителей:
монтажной организации ___________________________________________________
(должность, фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество)
пусконаладочной организации _____________________________________________
(должность, фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество)
подразделения охраны ____________________________________________________
(должность, фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество)
провела проверку выполненных работ и установила:
1. Монтажно-наладочной (пусконаладочной) организацией предъявлены к приемке технические средства сигнализации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)
смонтированные в ________________________________________________________
(наименование объекта)
по проекту ______________________________________________________________
(проекту, акту обследования)
разработанному (составленному) ___________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
организации или состав комиссии)
2. Монтажные работы выполнены ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование монтажной организации)
с «______» ______________ 19____ г. по «_____» ____________ 19____ г.
Сметная стоимость монтажных работ _____________________ тыс. руб.
Фактическая стоимость монтажных работ __________________ тыс. руб.
3. Пусконаладочные работы выполнены _____________________________________
___________________________________________________________________________
наименование пусконаладочной организации
с «_____» ______________ 19_____ г. по «_____» __________________ 19____ г.
Сметная стоимость пусконаладочных работ _________________ тыс. руб.
4. Результаты измерения:
сопротивление шлейфа сигнализации _______________________________
сопротивление изоляции шлейфа сигнализации _______________________
5. Выявленные в процессе комплексного опробования дефекты недоделки устранены (при необходимости указать в приложении настоящему акту).
Заключение комиссии:
Технические средства сигнализации, прошедшие комплексную проверку, включая и пусконаладочные работы, считать принятыми в эксплуатацию с «____» _______________ 19____ г.
Перечень прилагаемой к акту документации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________________
(подписи, место печати)
Члены комиссии ____________________________________
(подпись)
|