Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации ___________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации ________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________
___________________________________________________________________________,
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены промывка (продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) № _____________ до камеры (пикета, шахты) № ___________ трассы _________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью __________________ м.
Промывка (продувка) произведена _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование среды, давление, расход)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.
Представитель строительно-монтажной организации __________________________
(подпись)
Представитель технического надзора заказчика _______________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной организации _______________________________
(подпись)
|