А
КТ №
НА УКЛАДКУ ЗАЩИТНОГО ФУТЛЯРА НА ПЕРЕХОДЕ ТРУБОПРОВОДА ЧЕРЕЗ
___________________________дорогу от «___»________200__г.
(автомобильную, железную)
Составлен представителями: генподрядчика _____________________________________
(должность,
___________________________________________________, службы контроля качества
организация, фамилия, инициалы)
________________________________________________________, технадзора заказчика
(должность, организация, фамилия, инициалы)
___________________________________________________о том, что на участке км/ПК
(должность, организация, фамилия, инициалы)
___________________трубопровода перехода через ______________________________
(наименование дороги)
в соответствии с проектом по рабочему чертежу №_______________________________
уложен защитный футляр из стальных труб диаметром _________________________мм,
протяженностью _______м, покрытый противокоррозионной изоляцией
____________________________________и защищенный установкой _____________шт.
указать тип покрытия
протекторов марки _______________________________________. Защитный потенциал
ответствует проектному значению.
Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу.
Представитель генподрядной ________________________, _____________, __________
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель службы контроля _____________________, _____________, __________
качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель технадзора ___________________________, _____________, __________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель заинтересованной _____________________, _____________, __________
или причастной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
|