Извещение на умершего от кори в Московской области
Приложение N 3 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание
ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ
В ГОДУ
в _____________________________________________
субъект Российской Федерации
1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального
исхода _______________________________________________________________
2. Ф.И.О. умершего ______________________________________________
3. Дата 1 рождения ____________________________________________
4. Прививочный анамнез:
вакцинация ЖКВ (дата) ________________________________________________
ревакцинация ЖКВ (дата) ______________________________________________
не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное
подчеркнуть).
5. Дата заболевания _____________________________________________
6. Дата появления сыпи __________________________________________
7. Дата обращения _______________________________________________
8. Первичный диагноз ____________________________________________
9. Окончательный диагноз (по МКБ-10) ____________________________
10. Дата смерти _________________________________________________
11. Причина смерти ______________________________________________
12. Патолого-анатомический диагноз
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________
реакция (ИФА) ______________ результат _______________________________
14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник) ______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Главный врач ЛПУ ________________
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 21.06.2003 № 177, ЦГСЭН МО от 16.06.2003 № 161 п/с