izveshchenie-na-rebenka-s-vrozhdennymi-porokami-razvitiya
Приложение 2
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 10 сентября 1998 г. N 268
Медицинская документация
форма N 025-11/у-98
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Полное наименование и адрес учреждения _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ
НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
┌─────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│Ф.И.О. ребенка: │Место проживания │
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│матери во время │
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│беременности: │
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │респ./край/обл. __│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │__________________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│авт. обл./округ __│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│__________________│
│Дата рождения: ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │р-н ______________│
│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │гор./пос./с./дер. │
│Дата смерти: ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │__________________│
│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Место рождения │
│Ф.И.О. матери: │ребенка: │
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│наименование │
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│учреждения _______│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │респ./край/обл. __│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │__________________│
│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│авт. обл./округ __│
│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│__________________│
│ │р-н ______________│
│ │гор./пос./с./дер. │
│ │__________________│
├──────────────┬──────────────────┬───────────┴──────────────────┤
│Возраст матери│Порядковый │Масса тела при рождении: │
│┌─┐┌─┐ │номер родов ┌─┐┌─┐│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ г │
│└─┘└─┘ │ └─┘└─┘│└─┘└─┘└─┘└─┘ │
├──────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────┤
│Состояние при рождении: живорожденный ┌─┐ мертворожденный ┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│Пол ребенка: М ┌─┐ Ж ┌─┐ интерсекс ┌─┐ неизвестен ┌─┐│
│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘│
│Близнецовость: да ┌─┐ нет ┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│Выписан (переведен): домой ┌─┐ в больницу ┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│ жив ┌─┐ умер ┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
│Направление на аутопсию: да ┌─┐ нет ┌─┐│
│ └─┘ └─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Описание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение): │
│ │
│ │
│ │
│Диагноз: Код по МКБ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
│ └─┘└─┘└─┘└─┘│
│ │
│Выявлен впервые да ┌─┐ нет ┌─┐ │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) │
│развития подтверждается: да ┌─┐ нет ┌─┐ │
│ └─┘ └─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись ______________ (__________) Дата "__" ________ 19__ г.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ