izveshchenie-o-podozrevaemoy-neblagopriyatnoy-pobochnoy-reaktsii
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 6 июля 2009 г. N 431
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о │ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ │
│НПР │Инициалы: │
│Ф.И.О.: │N амбулаторной карты или истории │
│Должность и место работы: │болезни ____________ │
│Адрес учреждения: │ ┌─┐ ┌─┐ │
│Телефон: │Пол: │ │ М │ │ Ж │
│Дата: │ └─┘ └─┘ │
├─────────────────────────────────────┤Возраст: ________ Вес (кг): _______│
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│Лечение: │ │ амбулаторное │Наличие беременности │ │ │
│┌─┐ └─┘ ┌─┐ │ └─┘ ┌─┐ │
││ │стационарное │ │ самолечение │Нарушение функции печени │ │ да │
│└─┘ └─┘ │ └─┘ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│Сообщение: │ │ первичное │ │ │ нет │ │ не известно │
│ └─┘ │ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│ │ │ повторное (дата │Нарушение функции почек │ │ да │
│ └─┘ │ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ │
│первичного _______) │ │ │ нет │ │ не известно │
│ │ └─┘ └─┘ │
│ │Аллергия (указать на что): │
├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР │
├──────────────────────────┬──────────────────────┬───────────┬───────────┤
│Международное │ │Торговое │ │
│непатентованное название │ │название │ │
│(МНН) │ │(ТН) │ │
├───────────────────┬──────┴──────────┬───────────┼───────────┼───────────┤
│Производитель │Страна │ │Номер серии│ │
├──────────┬────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Показание │Путь │Разовая/Суточная │Дата начала│Дата │Доза, │
│к │введения│доза │терапии │обнаружения│вызвавшая │
│назначению│ │ │ │НПР │НПР │
├──────────┼────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├──────────┴────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┤
│ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,│
│включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному │
│решению) │
│Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал │
├──────────┬───────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┤
│МНН │ТН │Путь │Дата начала│Дата │Показание │
│ │ │введения │терапии │прекращения│ │
│ │ │ │ │терапии │ │
├──────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├──────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├──────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├──────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├──────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├──────────┴───────────────┴──────────┴───────────┴───────────┼───────────┤
│Описание НПР: │Дата │
│ │начала НПР:│
│ │___/___/___│
│ │Дата │
│ │разрешения:│
│ │___/___/___│
├─────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? │ │ да │ │ нет │ │ ЛС не │
│отменялось └─┘ └─┘ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? │ │ да │ │ нет│
│ ┌─┐ └─┘ └─┘ │
│ │ │ ЛС повторно не назначалось │
│ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │
│Предпринятые меры: │ │Отмена сопутствующего лечения │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Без лечения │ │Лекарственная терапия │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Отмена подозреваемого ЛС │ │Немедикаментозная терапия (в │
│ └─┘ └─┘т.ч. хирургическое │
│ вмешательство) │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Снижение дозы подозреваемого ЛС │ │Другое, указать ________________│
│ └─┘ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лекарственная терапия НПР (если понадобилась) │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐ │
│Исход: │ │ состояние без динамики │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ выздоровление без последствий │ │ рождение ребенка с врожденной │
│ └─┘ └─┘ аномалией │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ госпитализация или ее продление │ │ смерть │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ угроза жизни │ │ не известно │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ инвалидность │ │ другое, указать ________________│
│ └─┘ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Значимая дополнительная информация. │
│Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и │
│аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если │
│таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). │
│Сопутствующие заболевания. │
│Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. │
│Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время │
│беременности, а также дату последней менструации. │
│Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘