Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) или неэффективности лекарственного средства на территории Московской области________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 6 июля 2009 г. N 431
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА---------------------------------------------------------------------------¦ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о ¦ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ ¦¦НПР ¦Инициалы: ¦¦Ф.И.О.: ¦N амбулаторной карты или истории ¦¦Должность и место работы: ¦болезни ____________ ¦¦Адрес учреждения: ¦ --- --- ¦¦Телефон: ¦Пол: ¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦¦Дата: ¦ --- --- ¦+-------------------------------------+Возраст: ________ Вес (кг): _______¦¦ --- ¦ --- ¦¦Лечение: ¦ ¦ амбулаторное ¦Наличие беременности ¦ ¦ ¦¦--- --- --- ¦ --- --- ¦¦¦ ¦стационарное ¦ ¦ самолечение ¦Нарушение функции печени ¦ ¦ да ¦¦--- --- ¦ --- ¦¦ --- ¦ --- --- ¦¦Сообщение: ¦ ¦ первичное ¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ не известно ¦¦ --- ¦ --- --- ¦¦ --- ¦ --- ¦¦ ¦ ¦ повторное (дата ¦Нарушение функции почек ¦ ¦ да ¦¦ --- ¦ --- --- --- ¦¦первичного _______) ¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ не известно ¦¦ ¦ --- --- ¦¦ ¦Аллергия (указать на что): ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦Международное ¦ ¦Торговое ¦ ¦¦непатентованное название ¦ ¦название ¦ ¦¦(МНН) ¦ ¦(ТН) ¦ ¦+--------------------------+----------------------+-----------+-----------+¦Производитель ¦Страна ¦ ¦Номер серии¦ ¦+-------------------+-----------------+-----------+-----------+-----------+¦Показание ¦Путь ¦Разовая/Суточная ¦Дата начала¦Дата ¦Доза, ¦¦к ¦введения¦доза ¦терапии ¦обнаружения¦вызвавшая ¦¦назначению¦ ¦ ¦ ¦НПР ¦НПР ¦+----------+--------+-----------------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+----------+--------+-----------------+-----------+-----------+-----------+¦ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,¦¦включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному ¦¦решению) ¦¦Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦МНН ¦ТН ¦Путь ¦Дата начала¦Дата ¦Показание ¦¦ ¦ ¦введения ¦терапии ¦прекращения¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+¦Описание НПР: ¦Дата ¦¦ ¦начала НПР:¦¦ ¦___/___/___¦¦ ¦Дата ¦¦ ¦разрешения:¦¦ ¦___/___/___¦+-------------------------------------------------------------+-----------+¦ --- --- --- ¦¦Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? ¦ ¦ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ЛС не ¦¦отменялось --- --- --- ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ --- --- ¦¦Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? ¦ ¦ да ¦ ¦ нет¦¦ --- --- --- ¦¦ ¦ ¦ ЛС повторно не назначалось ¦¦ --- ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ --- ¦¦Предпринятые меры: ¦ ¦Отмена сопутствующего лечения ¦¦ --- ¦¦ --- --- ¦¦ ¦ ¦ Без лечения ¦ ¦Лекарственная терапия ¦¦ --- --- ¦¦ --- --- ¦¦ ¦ ¦ Отмена подозреваемого ЛС ¦ ¦Немедикаментозная терапия (в ¦¦ --- ---т.ч. хирургическое ¦¦ вмешательство) ¦¦ --- --- ¦¦ ¦ ¦ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¦ ¦Другое, указать ________________¦¦ --- --- ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦Лекарственная терапия НПР (если понадобилась) ¦¦ ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ --- ¦¦Исход: ¦ ¦ состояние без динамики ¦¦ --- ¦¦ --- --- ¦¦ ¦ ¦ выздоровление без последствий ¦ ¦ рождение ребенка с врожденной ¦¦ --- --- аномалией ¦¦ --- --- ¦¦ ¦ ¦ госпитализация или ее продление ¦ ¦ смерть ¦¦ --- --- ¦¦ --- --- ¦¦ ¦ ¦ угроза жизни ¦ ¦ не известно ¦¦ --- --- ¦¦ --- --- ¦¦ ¦ ¦ инвалидность ¦ ¦ другое, указать ________________¦¦ --- --- ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦Значимая дополнительная информация. ¦¦Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и ¦¦аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если ¦¦таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). ¦¦Сопутствующие заболевания. ¦¦Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. ¦¦Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время ¦¦беременности, а также дату последней менструации. ¦¦Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. ¦--------------------------------------------------------------------------
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео