I. ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ
|
исход НПР (отметить 3)
|
ф.и.о. / или инициалы
|
возраст
|
пол
|
A - выздоровление без последствий
|
C - без перемен
|
E - смерть возможно связана с ЛС
|
|
|
|
B - выздоровление с последствиями
|
D - смерть в результате приема ЛС
|
F - причина смерти не известна
|
ОПИСАНИЕ НПР (включая данные лабораторных и др. исследований)
|
II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС
|
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС (торговое название, международное непатентованное название, название ингредиентов, фирма - производитель)
|
Разовая доза
|
Суточная доза
|
Частота приема
|
Способ введения
|
|
|
|
|
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР (отметить 3)
|
Да
|
Нет
|
Не известно
|
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС
|
Да
|
Нет
|
Не известно
|
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЛС
|
Даты назначения (с / до)
|
Продолжительность терапии до начала НПР
|
день
|
месяц
|
год
|
день
|
месяц
|
год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ
|
Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР). Названия ЛС, дозы, сроки назначения
|
Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки)
|
IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР
|
Отмена ПЛС
|
Снижение дозы ПЛС
|
Без коррекции
|
Лекарственная терапия НПР (какие лекарства применялись)
|
Отмена сопутствующих ЛС (какие ЛС отменены)
|
|
|
|
|
|
V. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ИСХОД
|
|