Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). форма № 1 (образец заполнения)

Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (образец заполнения)
Форма 1 Приложения N 1 к Постановлению Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73

ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом)  1

Общество с ограниченной ответственностью "Прогресс", торговля,
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного

ОКВЭД 51.47.11 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс
------------------------------------------------------------------
вида деятельности/, место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы

736-15-25
------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
телефон, факс)

10 апреля 2012 года, 10 часов 15 минут, офисное здание ООО
2. ---------------------------------------------------------------
(дата и время /местное/ несчастного случая,
выполнявшаяся работа  2  , краткое описание места

"Прогресс", кабинет 315
------------------------------------------------------------------
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)

При сборке офисного шкафа произошло падение деталей шкафа
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Два человека
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших)

Иванов С.В., слесарь, 45 лет; Петров Г.И., слесарь, 37 лет
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы и профессиональный статус  2
пострадавшего /пострадавших/, профессия
__________________________________________________________________
/должность/  2  , возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Иванов Сергей Васильевич - ушиб кисти правой руки, легкая
степень повреждения здоровья; Петров Григорий Иванович - ушиб
плеча, легкая степень повреждения здоровья.
5. ---------------------------------------------------------------
(характер  2   и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим /пострадавшими/, -
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Бубнова А.И., 10 апреля 2012 года, 12 часов 37 минут
6. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)


1 Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
2 При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.