blanki-trudovye-Izveschenie_o_gruppovom_neschastnom_sluchae_tyazhelom_neschastnom_sluchae_neschastnom_sluchae_so_sme
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)
________________________________________________________________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ,
НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>
ЗАО "Мотив"
. ------------------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность
(ОКОНХ основного вида деятельности)
г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД 222,
--------------------------------------------------------------------------
место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя -
частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.
--------------------------------------------------------------------------
физического лица, его регистрационные данные, вид производства,
-65-65, 265-65-66
--------------------------------------------------------------------------
адрес, телефон, факс)
16 мая 2009 г. в 10.30 утра по московскому времени, копирование
. ------------------------------------------------------------------------
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа <**>,
рекламных материалов в помещении редакции компании ЗАО "Мотив", поломка
--------------------------------------------------------------------------
краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел
копировального аппарата
--------------------------------------------------------------------------
несчастный случай)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
один, погибших нет
. ------------------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших)
Шматко Т.Ф., служащий, дизайнер редакции
. ------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего
___________________________________________________________________________
(пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при групповых
___________________________________________________________________________
несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
легкий, согласно медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г.
. ------------------------------------------------------------------------
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим
учреждением здравоохранения городской больницей скорой помощи
--------------------------------------------------------------------------
(пострадавшими), при групповых несчастных случаях указывается для каждого
г. Ростова-на-Дону
--------------------------------------------------------------------------
пострадавшего отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Белохвостикова Н.Н., 16 мая 2009 г. 16 ч 30 мин.
. ------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
извещения)
Челобитько Т.В., 16 мая 2009 г., 16 ч 31 мин.
. ------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
___________________________________________________________________________
дата и время получения извещения)
--------------------------------
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.