Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1 (образец заполнения). Вариант 3
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом) 1
Общество с ограниченной ответственностью "Фармкомплект",
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
431245, г. Кострома, ул. Победы, д. 175, тел. 123-45-67,
------------------------------------------------------------------
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
ОКВЭД 52.32
------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
------------------------------------------------------------------
телефон, факс)
27 июля 2009 г. в 11 ч 10 мин в помещении аптеки N 3
2. ---------------------------------------------------------------
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа 2 , краткое описание места
при продаже лекарственной настойки покупателю провизор споткнулась
------------------------------------------------------------------
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
о коробку с медикаментами, в результате чего упала и сломала руку
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Один человек
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших)
Ермолаева О.П., провизор, 37 л.
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы и профессиональный статус 2
пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
(должность) 2 , возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Открытый перелом кости плечевого сустава
5. ---------------------------------------------------------------
(характер 2 и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Моисеева Н.П., 28.07.2009, 9 ч 15 мин
6. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
1 Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
2 При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Источник - "Аптека: бухгалтерский учет и налогообложение", 2009, № 8