zayavka-na-postavku-lekarstvennykh-sredstv
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных болезнью Гоше
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
N
п/п
|
Международное
непатентованное
наименование
лекарственного
средства
|
Форма
выпуска
|
Единицы
измерения
|
Численность
пациентов в
соответствии с
пп. 1 п. 1
ст. 6.2
N 178-ФЗ
|
Потребность
на 6 месяцев
|
Численность
граждан, имеющих
право на
обеспечение
лекарственными
средствами на
основании
Постановления
Правительства
Российской
Федерации от
30.07.1994 N 890
|
Потребность
на 6 месяцев
|
Итоговая потребность в
лекарственных средствах
в соответствии с пп. 1
п. 1 ст. 6.2 ФЗ N 178 и
Постановления
Правительства
Российской Федерации
от 30.07.1994 N 890 - в
упаковках на 6 месяцев
(сумма граф 6 + 8)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития