Акт эксплуатационного контроля качества дорожной разметки №____
«____»_______________20___г.
Объект ____________________________________________________________________
Категория объекта ___________________________________________________________
Дорожная разметка № ____________выполнена из _______________________________
Наличие стеклошариков ______________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, представитель исполнителя ___________________________________ и представитель контролирующей организации _________________________________, составили настоящий акт о том, что при эксплуатационном контроле качества дорожной разметки получены следующие результаты:
№ п/п
|
Контролируемые параметры
|
Результаты оценки
|
1
|
Цвет дорожной разметки
|
|
2
|
Геометрические размеры в плане:
- ширина линий и расстояние между параллельными линиями, м
- длина штрихов и разрывов, м
- прочие _____________________________________________________, м
|
|
|
|
3
|
Высота линий над уровнем проезжей части, мм
|
|
4
|
Отношение коэффициентов сцепления разметки и покрытия
|
|
5
|
Наличие следов старой разметки
|
|
6
|
Износ и разрушения по площади, %
|
|
7
|
Коэффициент яркости bυ, %
|
|
8
|
Коэффициент яркости Qd, мкд лк-1·м-2
|
|
9
|
Коэффициент световозвращения RL, мкд лк-1·м-2
|
|
10
|
Наличие дефектов разметки
|
|
Примечания: _______________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
Представитель контролирующей организации ___________________________________
(подпись, фамилия И.О.)
Представитель Заказчика _____________________________________________________
(подпись, фамилия И.О.)
Представитель исполнителя ___________________________________________________
(подпись, Фамилия И.О.)
|