“ ” _______ 20 __ г. нижеподписавшаяся комиссия
в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующая на основании приказа от “ ” ________ 20 __г.
№ _____ по СМУ (заводу), произвела техническое освидетельствование следующих средств и устройств
№
п/п
|
Средства и устройства
|
Инвентарный номер
|
Объект (место эксплуатации)
|
Отметка о результатах освидетельствования
|
Члены комиссии __________________________________________________________
(подписи)
Указанные средства и устройства в эксплуатацию
принял производитель работ ________________________________________________
(подпись)
|