Заявка в Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства на предоставление займа
Приложение N 5 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области
Исполнительному директору
Московского областного фонда
развития микрофинансирования
субъектов малого и среднего
Рег. N ________ Дата ________________ предпринимательства
от _____________________________
________________________________
________________________________
Заявка на предоставление займа
Необходимая сумма займа (рублей): _________________________________________
Срок возврата займа (месяцев): ____________________________________________
Предполагаемый график погашения займа (ежемесячно, в конце срока, др.):
___________________________________________________________________________
Обеспечение по займу: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемое использование суммы займа (на какие цели, с указанием сумм):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Экономическое обоснование займа
1.1. Суть проекта: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Собственные средства, привлекаемые для реализации проекта, руб.: _____
___________________________________________________________________________
1.3. Данные о социально значимых показателях деятельности организации/ИП
(сохранение рабочих мест, создание рабочих мест, привлечение инвестиций,
капитальное строительство, налоги в бюджет области, соц. помощь населению,
трудоустройство инвалидов и т.п.): ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Контактная информация
2.1. Контактное лицо: _____________________________________________________
2.2. Контактная информация:
- городской телефон рабочий: __________________________________;
- городской телефон домашний: _________________________________;
- мобильный телефон: ___________________________;
- e-mail: _________________________________.
2.3. Заявитель согласен на получение сообщений от Фонда на указанные в
Заявке электронную почту и мобильный телефон (SMS-информирование) в целях
оперативного получения необходимой информации.
Откуда вы узнали о Фонде: _________________________________________________
(Интернет, ТВ, радио, пресса, буклеты,
рекомендации, банки, выставки, иное)
Дата "__" _____________ 20__ г.
Руководитель ____________/__________________/
(подпись) Ф.И.О.
М.П.
Источник - Распоряжение Минэкономики МО от 24.05.2011 № 48-РМ (с изменениями и дополнениями на 2011 год)