Приложение N 9

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

                                      В ___________________________________

                                        (наименование страховой медицинской

                                              организации (филиала))

          ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N _________

                      на ___________________________

                                (месяц, год)

            от _______________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

в объеме __________________________________________________________________

                                (сумма прописью)

Руководитель

медицинской организации _____________  _________________________

                          (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской

организации                   _____________  _________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "__" ___________ 20__ г.

Исполнитель _____________  _________________________  _____________

              (подпись)      (расшифровка подписи)      (телефон)

Дата принятия заявки: "__" ___________ 20__ г.