Форма заявки на получение субсидии из бюджета города москвы префектурой северо западного административного

Форма заявки на получение субсидии из бюджета города Москвы префектурой Северо-Западного административного округа города Москвы

________________________________________________________________________________



Приложение 3 к Распоряжению префектуры СЗАО г. Москвы от 24 января 2012 г. N 14-рп

                                   ФОРМА

                     ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

         (оформить на "общем бланке письма" юридического лица)

Исх. N ___ от _______ 20__ г.             В Комиссию по предоставлению

                                        субсидий из бюджета города Москвы

                                        префектурой Северо-Западного

                                        административного округа города

                                        Москвы

                   Заявка на предоставление субсидии

Наименование проекта (программы):

___________________________________________________________________________

Основные сведения об организации:

Полное наименование

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, должность

___________________________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Телефон ____________________________ факс _________________________________

Электронный адрес _________________________________________________________

ИНН/КПП организации _______________________________________________________

Банковские реквизиты организации __________________________________________

___________________________________________________________________________

Соблюдение требований к претендентам на получение субсидии (да/нет):

. Нахождение организации в стадии ликвидации или банкротства _____________

.  Приостановление  деятельности  организации  в  порядке, предусмотренном

Кодексом РФ об административных правонарушениях ___________________________

. Включение организации в реестр недобросовестных поставщиков ____________

.  Отсутствие  просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных

обязательных  платежей  в  бюджеты  бюджетной  системы Российской Федерации

___________________________________________________________________________

Краткое описание проекта (программы) ______________________________________

Территория реализации проекта (Программы) _________________________________

Сроки реализации Проекта (Программы) ______________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О., адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) ________________________________

Настоящим _________________________________________________________________

                   (наименование организации-претендента)

подтверждает   свое   согласие   на  публикацию  сведений,  содержащихся  в

представленных   в  префектуру  Северо-Западного  административного  округа

города   Москвы   документах   для   участия   в   отборе  организаций  для

предоставления субсидии из бюджета города Москвы на _______________________

___________________________________________________________________________

за  исключением  информации о финансовом состоянии претендента, составе его

имущества,  внутренних  распорядительных  документов,  а  также заключенных

претендентом договоров.

Руководитель организации-

претендента                        ____________________ Ф.И.О.

(уполномоченный представитель)            подпись

М.П.