Гор. ______________ “____”_____________19 г.
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации _________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
представителя технического надзора заказчика __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссии предъявлены:
1. Чертежи № _______________________________________________, разработанные
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
с нанесенными на них всеми отклонениями от проекта, допущенными в процессе строительства и согласованными проектной организацией.
2. Журнал работ № __________
3. Журнал № _________ авторского надзора.
4. Журнал _______________________________________________________________
(указать номер и наименование, например
___________________________________________________________________________
журнал № 2 монтажных работ)
5. Акты приемки и проверки предшествующих работ ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер и наименование)
6. Паспорт № _________ на сборные бетонные, железобетонные изделия (партия изделий).
7. Паспорт № __________ на металлические конструкции, примененные при монтаже.
8. Данные нивелировки продольного профиля трубы от репера № __________, отметка которого ________ (в отметках, принятых в акте), и результаты замеров горизонтальных и вертикальных диаметров трубы ____________________________ ___________________________________________________________________________
9 Документы лабораторных анализов и испытаний при монтаже (контрольных бетонных образцов, сварных соединений, раствора) ______________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование смонтированной конструкции) установила
1. Отдельные элементы конструкции и вся конструкция в целом установлены правильно в пределах отклонений от проекта, допускаемых действующими СНиП (схематический чертеж положения конструкции в плане и по отметкам приведен в приложение №_____________ к акту).
2. Монтажные соединения в узлах и стыках № ___________ выполнены в соответствии с проектом, требованиями действующих СНиП и приняты с оформлением результатов приемки следующими документами ________________________________.
3. Средняя прочность бетона __________ серий образцов в возрасте ________ дней, изготовленных из рабочей бетонной смеси железобетонной (бетонной) конструкции, составляет _______ кгс/см2 при проектной прочности бетона _________ кгс/см2.
4. Результаты освидетельствования смонтированной конструкции ________________
___________________________________________________________________________
(указать качество элементов по данным внешнего осмотра наличие дефектов,
___________________________________________________________________________
плотность примыкания элементов конструкций к опорным поверхностям,
___________________________________________________________________________
друг к другу, наличие протекторов электрозащиты и т.п. )
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
Предъявленные к приемке работы по монтажу трубы и устройству оголовков приняты с оценкой качества __________________________.
На основании изложенного разрешается производить работы по устройству дополнительного защитного покрытия трубы.
Приложения:
1. Схематический чертеж положения смонтированной конструкции в плане и по отметкам с привязкой к осям сооружения по данным инструментальной съемки от ” ___ ” ______________________ 19 г.
2. Сводная ведомость № __________ результатов испытания контрольных бетонных образцов.
Представитель строительно-монтажной
организации _________________
(подпись)
Представитель технического
надзора заказчика _________________
(подпись)
|