АКТ
проверки технического состояния дымоходов и боровов местной котельной
г. __________________ «___» __________________ 19 г.
Мы, нижеподписавшиеся: гл. инженер эксплуатационной организации ___________________, ответственный за эксплуатацию газового хозяйства ___________________, представитель трубочистного сектора г. ______________, составили настоящий акт о том, что сего числа произведена проверка технического состояния дымоходов и боровов котельной дома.
Обследованием установлено:
1. Дымовая труба (указать, является отдельно стоящей или в капитальной стене).
2. Сечение трубы дымохода _____________________________________.
3. Высота трубы ______________________________________________.
4. Труба выполнена (из какого материала) _______________________.
5. Состояние дымовой трубы ___________________________________.
6. Количество котлов __________________________________________.
7. Борова котлов ____________ сечение __________________________.
8. На боровах имеются чистки (выполнены из какого материала) «__» __________.
9. Состояние тяги во время проверки ____________________________.
10. Борова и дымовые трубы прочищены _________________________.
11. Наличие ветрового подпора __________________________________.
12. Состояние боровов _________________________________________.
13. __________________________________________________________.
Заключение.
Существующая дымовая труба, дымоход (газоход) и борова от котла допускаются в эксплуатацию на газовом (твердом) топливе как удовлетворяющие техническим условиям.
Главный инженер эксплуатационной организации
Ответственный за эксплуатацию газового хозяйства
Председатель трубочистного сектора
Акт зарегистрировал инженер по газу
подпись
подпись
подпись
|