__________________________________________________________________
|
(Наименование органа государственного строительного надзора и иные реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов органа государственного строительного надзора)
|
|
Номер дела ___________________
|
Экземпляр ____________
|
|
Акт проверки № ______
|
при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте
|
объекта капитального строительства
|
|
________________________
|
"___"______________ 200 ___ г.
|
(место составления)
|
|
|
Мною (нами),
|
_____________________________________________
|
(ненужное зачеркнуть)
|
(должность,
|
_________________________________________________________________
|
ФИО должностного лица органа государственного строительного надзора,
|
_________________________________________________________________
|
осуществляющего проверку)
|
в присутствии ____________________________________________________
|
(должности,
|
_________________________________________________________________
|
ФИО присутствующих представителей застройщика или заказчика
|
_________________________________________________________________
|
либо лица, осуществляющего строительство, иных лиц)
|
проведена проверка и составлен настоящий акт о проверке
|
при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте _______________
|
(ненужное зачеркнуть)
|
объекта капитального строительства: _________________________________
|
(наименование
|
__________________________________________________________________
|
объекта капитального строительства)
|
расположенного по адресу: __________________________________________
|
(указать почтовый
|
__________________________________________________________________
|
или строительный адрес объекта капитального строительства)
|
Предмет проверки:
|
__________________________________________________________________
|
(указываются выполненные работы (включая отдельные работы, строительные
|
__________________________________________________________________
|
конструкции, участки сетей инженерно-технического обеспечения),
|
__________________________________________________________________
|
подлежавшие проверке, исполнительная и иная документация или указывается "итоговая")
|
В результате проведенной проверки установлено:
|
__________________________________________________________________
|
(наименование нарушений с указанием наименования, статей (пунктов)
|
__________________________________________________________________
|
технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов, проектной документации, требования которых нарушены)
|
По результатам проверки оформлены:
|
__________________________________________________________________
|
(указываются документы, оформленные по результатам проверки)
|
__________________________________________________________________
|
Объяснения и замечания застройщика или заказчика либо лица, осуществляющего строительство (или его представителя), в отношении которого составлен акт, а также иных лиц, присутствовавших при проверке
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________
|
|
__________________
|
__________________
|
__________________
|
(подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
(должность)
|
|
Экземпляр Акта получил:
|
(заполняется представителем застройщика или заказчика либо лица, осуществляющего строительство, с указанием реквизитов документа о представительстве)
|
|
"___"_______________ _____ г.
|
|
__________________
|
__________________
|
__________________
|
(подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
(должность)
|
|
___________________
|
Примечание - в том случае, если Акт составляется по результатам проведения итоговой проверки, перед словом проверка указывается "итоговая".
|
|
|
|
|
|
|