Заявка на сертификацию экземпляра воздушного судна
Приложение N 2 к Правилам (п. 8)
Руководителю уполномоченного
органа в области гражданской
авиации или его территориального
органа
___________________
(адрес)
ЗАЯВКА
НА СЕРТИФИКАЦИЮ ЭКЗЕМПЛЯРА ВОЗДУШНОГО СУДНА
1. Прошу в установленном порядке провести сертификацию экземпляра
воздушного судна:
1.1. Тип (модель) ________________________________________________
1.2. Категория ___________________________________________________
1.3. Серийный (заводской) номер __________________________________
1.4. Дата изготовления ___________________________________________
1.5. Наименование изготовителя ___________________________________
1.6. Государство-изготовитель ____________________________________
1.7. Сертификат типа: N ______________, дата выдачи ______________
1.8. Регистрационный номер (если имеется): RA ____________________
1.9. Данные по комплектации соответствуют записям в формуляре N __
__________________________________________________________________
для __________________________________ постоянного сертификата
(выдачи, продления срока действия)
летной годности.
2. Срок действия сертификата: до "__" ____________ 200_ г.
3. Сведения о заявителе:
3.1. Адрес _______________________________________________________
3.2. Телефон ______________________ Факс _________________________
3.3. Адрес электронной почты (при ее наличии) ____________________
__________________________________________________________________
3.4. Если эксплуатант экземпляра ВС - физическое лицо:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
3.5. Если эксплуатант экземпляра ВС - юридическое лицо:
Полное наименование организации __________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, телефон сотрудника, ответственного за
обеспечение взаимодействия _______________________________________
__________________________________________________________________
4. Наименование и адрес владельца (собственника) экземпляра
воздушного судна _________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Место базирования экземпляра ВС _______________________________
6. Наименование и адрес организации по техническому обслуживанию и
ремонту, в которой проводились техническое обслуживание и ремонт
экземпляра ВС ____________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Приложение в двух экземплярах на ____ листах.
8. Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
9. Я, нижеподписавшийся Заявитель, подтверждаю, что все сведения в
этой заявке и приложениях к ней являются правильными во всех
отношениях.
М.П. Заявитель
___________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
При необходимости от заявителя могут быть затребованы
дополнительные документы для оценки соответствия экземпляра ВС
установленным требованиям.
Приложение к заявке
1. Сведения об экземпляре воздушного судна и условиях его
эксплуатации:
1.1. Максимальная взлетная масса, кг _________________________
1.2. Наработка экземпляра воздушного судна с начала
эксплуатации: в летных часах ___________, полетах ___________,
годах ___________
1.3. Остаток назначенного ресурса экземпляра воздушного судна:
в летных часах ___________, полетах ___________, годах ___________
1.4. Наработка экземпляра воздушного судна после последнего
ремонта: в летных часах ___________, полетах ___________,
годах ___________
1.5. Остаток ресурса экземпляра воздушного судна до ремонта:
в летных часах ___________, полетах ___________, годах ___________
1.6. Ремонтное предприятие, выполнившее последний ремонт, и
дата этого ремонта _______________________________________________
__________________________________________________________________
1.7. Заявляемые условия навигации ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Источник - Приказ Минтранса России от 16.05.2003 № 132 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)