«____ » _______ 200 _ г.
Комиссия в составе представителей:
От строительной организации ____________________________________________
(должность, фамилия)
От технического надзора ________________________________________________
(должность, фамилия)
От эксплуатационной организации ________________________________________
(должность, фамилия)
произвела осмотр и проверку выполненных работ ______________________________
_________________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________________
на трубопроводе __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работы выполнены по проекту ____________________________________________
В соответствии с типовым чертежом ______________________________________
Глубина залегания трубопровода __________________________________________
_________________________________________________________________________
КУ, ПТ, КИП оборудован ________________________________________________
(электродом сравнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Привязки указаны на исполнительном чертеже _____________________________
_________________________________________________________________________
Подписи:
От строительной организации ____________________________________________
От технического надзора ________________________________________________
Заключение об исправности сдаваемого сооружения:
эксплуатационная организация, проводящая проверку
_________________________________________________________________________
Проверка производилась методом _________________________________________
с помощью прибора _______________________________________________________
Результат проверки ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность
Ф. И. О.
Подпись
Печать «____ » ___________ 200 _ г.
|