Наименование объекта_______________________________________________________
Город______________________________________«______»_________________19 г.
Комиссия в составе представителей:
организации, выполнявшей работы по устройству антикоррозионного покрытия (наименование организации, фамилия, и., о., должность представителя), генподрядчика (наименование организации, фамилия, и., о., должность представителя), заказчика (наименование организации, фамилия, и., о., должность представителя) освидетельствовала в натуре антикоррозионное покрытие, выполненное на:
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, дата освидетельствования)
Краткое описание строительной конструкции, сооружения или технологического оборудования, защищенных антикоррозионным покрытием;
описание выполненного защитного покрытия;
объем выполненных работ;
сроки выполнения работ (даты начала и окончания);
результаты проверки качества выполненных работ;
документация, предъявленная при приемке антикоррозионного покрытия;
эксплуатационные условия, в которых находится защищенный объект;
условия, в которых осуществлялось устройство защитного покрытия;
заключение и оценка выполненных антикоррозионных работ;
допущенные отступления от проекта и документы о согласовании.
Особые замечания:________________________________________________________
Подписи представителей организаций, осуществивших приемку антикоррозионного покрытия, скрепленные печатями этих организаций.
|