Гор. ______________ “____”_____________19 г.
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации _________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
представителя технического надзора заказчика __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
произвела осмотр в натуре противокоррозионного дополнительного покрытия и составила настоящий акт о нижеследующем: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссии предъявлены:
1. Чертежи № _______________, разработанные _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
с нанесенными на них всеми отклонениями, допущенными в процессе строительства и согласованными с проектной организацией.
2. Журнал работ № ______________
3. Журнал авторского надзора № _______________
4. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов.
5. Акты № ___________________ приемки и проверки предшествующих работ.
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:
1. ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(приводится краткое описание выполненных работ, отклонений от рабочих чертежей
___________________________________________________________________________
с указанием номеров документов о согласовании этих отклонений с проектной
___________________________________________________________________________
организацией, дефектов, обнаруженных при освидетельствовании, и т.п.)
2. Работы по устройству ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование законченного конструктивного элемента
___________________________________________________________________________
дополнительного защитного покрытия)
выполнялись при температурах наружного воздуха от _______°С до ______°С при следующих атмосферных условиях под защитой ________________________
___________________________________________________________________________
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
Предъявленные к приемке работы по устройству дополнительного противокоррозионного покрытия трубы приняты с оценкой качества ________________.
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по засыпке трубы.
Приложения.
1. Акты приемки предшествующих работ по устройству защитного покрытия (огрунтовки) по настоящей форме _____________________________________________
(номер и наименование актов)
2. Данные о результатах лабораторных испытаний примененных материалов.
Представитель строительно-монтажной
организации ____________________
(подпись)
Представитель технического
надзора заказчика ____________________
(подпись)
|