Заключение об определении права на получение единовременного пособия в случае увольнения военнослужащего с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие военной травмы (рекомендуемый образец)

Приложение N 5 к пп. 2.8 и 3.3 Порядка выплаты в Службе специальных объектов при Президенте Российской Федерации единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
(рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Службы ________________
_________________________________
(воинское звание, подпись,
инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение

Докладываю, что _______________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, личный номер,
__________________________________________________________________________,
должность, структурное подразделение Службы)
проходивший(ая) военную службу по контракту, "__" _________________ 200_ г.
получил(а)  при исполнении обязанностей  военной  службы  увечье  (ранение,
травму, контузию) или заболевание: ________________________________________
(указывается характер и локализация
___________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
вследствие  чего  признан(а)  негодным(ной) к военной службе и уволен(а)  с
военной службы в связи (по) _______________________________________________
(основание увольнения)
и исключен(а) из списков личного состава с "__" ___________________ 20__ г.
приказом ________________________ от "__" ___________ 20__ г. N __________.
Решение ______________________________________________ военно-врачебной
комиссии от "__" ___________ 20__ г. N ______ прилагается.
1. Увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание _________________
не связано (связано)
_______________________________________________ ---------------------------
(воинское звание, фамилия, инициалы)          (ненужное зачеркнуть)
с   обстоятельствами,   не  признаваемыми  исполнением обязанностей военной
службы: ___________________________________________________________________
(при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе
___________________________________________________________________________
перечисленные в пункте 1.5 Порядка)
2.  Причина  и  обстоятельства  увечья (ранения, травмы, контузии) либо
заболевания _______________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
выплаты (невыплаты)
свидетельствуют о необходимости ----------------------------------- ему (ей)
(ненужное зачеркнуть)
единовременного пособия в размере ____________ рублей.

К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ______________
___________________________________________________________________________

Начальник _____________________________________________________________
(структурное подразделение Службы)
________________________________ _______________ /________________________/
(воинское звание)            (подпись)       (инициалы и фамилия)
"__" _____________ 20__ г.

Начальник отдела кадров _______________________________________________
(соответствующее структурное подразделение
Службы)
________________________________ _______________ /________________________/
(воинское звание)            (подпись)       (инициалы и фамилия)
"__" _____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

Начальник Финансового                    Начальник Отдела правового
отдела Службы                            обеспечения Службы
_____________________________            __________________________
(воинское звание)                        (воинское звание)
____________/_______________________/   ___________/______________________/
(подпись)    (инициалы и фамилия)       (подпись)   (инициалы и фамилия)
"__" _____________ 20__ г.              "__" _____________ 20__ г.



Источник - Приказ ГУСП от 30.11.2011 № 52 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)